事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218CC982E476844E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖コントロール中の患者の夜間（21時〜5時）点滴（ソリタT3G）の三方活栓の接続が外れていた（残100ml位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3355DD9DDFAA6AD4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は腰部脊柱管狭窄症の術後２日目の患者である。ＳＢドレーン留置しており、見守りで棟内歩行器歩行している。深夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69EB767CF0255644
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤開始時の夜勤者とダブルチェックの際に、メインライン（スワンガンツカテーテルの青ライン）の接続の確認を行なっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C26681025B39411
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中陰部清拭を学生と共に施行した。患者のCVは右ソケイにダブルルーメンが挿入されており一方にルートがつながっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H932D8CE37B55F495
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ミトン両手装着中。両手ミトンをつけているにも関わらず点滴の接続が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H973F7B79D7743C6C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤開始時の夜勤者とダブルチェックの際に、メインライン（スワンガンツカテーテルの青ライン）の接続の確認を行なっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4E21FFE38615605
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
車椅子から患者を撮影台に移動させる時、確認を怠り、尿バッグの連結部分が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBAD49C202F7CBA6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血糖コントロール中の患者の夜間（21時〜5時）点滴（ソリタT3G）の三方活栓の接続が外れていた（残100ml位...
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