事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C7AB5EABE4581F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上肢ミトンにて抑制中の患者。巡視で訪床すると左手ミトンが外されており経鼻胃チューブが自己抜去されているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043CA282D96A7DC4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢ラインからヘパリンが投与されており、朝で終了、末梢抜去予定であった。深夜モニターが外れアラームが鳴り、同時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC39502C2EDA20C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意思疎通可能な患者。注射台で点滴作成していた看護師より、患者が経鼻チューブを自己抜去していると報告を受ける。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H421790508B4CF883
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
不眠にてアモバン内服。前日は1錠内服し、昼頃まで薬効が残ってしまったため1/2錠の内服となる。うとうとするだけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58BBA840BC9A143D
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はイレウスにて夕方緊急入院した。病棟へ入院の際には、透視室でイレウス管を挿入後であった。腹痛持続しており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AB0B32BF84D0667
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ミトン使用中、患者からミトンを外してほしいと頼まれる。清拭後(10分後)ミトン装着するため訪室するとチューブを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B43FA1EE6DA11EF
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室より帰室後プロポフォール中止、その10分後に訪室すると両手で気管内チューブを抜き終わっているところに遭遇...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C594B8E49D52B58
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤休憩中、受け持ち患者のIVH自己抜針の報告あり。刺入部位の出血なし、挿入カテーテルの長さを確認し主治医へ報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DA98814C30E4A84
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
化膿性脊椎炎疑いにて全身状態悪化により四肢麻痺で入院されている患者。状態改善し上肢の動き著明となり点滴トラブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F7B395420CF40C5
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時、患者が自己抜去していた。