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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB450CB3BA9F52C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後、人工呼吸器を使用する予定であった。 事前に、5ベッドでスタンバイ中の人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2018AE44A1FE43
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始直前、清潔野に滅菌物(ネラトン)を出したが滅菌日切れだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA2F6EADDAA0975
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術が終了し,カウントの際にシリコンチップのシリコン部分がなくなっていた.トロッカーも1本足りなかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CBE84AD1C4BCA7D
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳腫瘍摘出手術中で,脳腫瘍が摘出され,白ガーゼの上に受け取った.その際,腫瘍に糸が付着しておりベンシーツだと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB926A98C917698C9
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術が終了し,カウントの際にシリコンチップのシリコン部分がなくなっていた.トロッカーも1本足りなかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE98575A0F79EF94
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道手術患者の手術前日の術前訪問で、担当看護師が術中から術後にかけて装着する弾性ストッキング翌日の手術の入室時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF81711A14FFA400
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
噴門側胃切除術の器械出し介助についていた。剥離途中に執刀医にハーモニックを手渡したが、受け取っておらず、床に落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8C1B2274985F3F8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術でエタニティーナビを使用するために、清潔環境内で開封した。しかし、本体と一緒に入っているフォルダーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBC460F515903A2B
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は呼吸状態が悪く、気管切開術後人工呼吸器を使用する予定であった。事前に5ベッドでスタンバイ中の人工呼吸器を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE9FCA2B1DE98462
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術の器械だし介助についた。Roux-Y吻合にて空腸ー空腸吻合時、エンドカッター(6R45B)使用...