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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B13A70904313E62
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP挿入中患者、トリガーはモニター心電図。CT出棟が5分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをA圧もし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18FF8731B7535D3E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸ポケットのボールペンなどは外したが首にUSBメモリーをさげていたのを忘れていた。息止めができない患者だったの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H923C0EF088E9A4BF
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の器械出し業務につき,器械,コアモーター,業者より届いた挿入器械を外回りに開いてもらい,術前の器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC54C9B3B6CF4B129
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昨日深夜帯では呼吸器は問題なく作動していた。準夜に入り他看護師が呼吸器設定を確認すると呼吸回数12回が13回に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB704191E6E8623C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外、頚部脊柱管狭窄症、椎弓形成手術の器械だしについた。当日必要な器械が部屋にあることは確認していた。日勤から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4E62F5B631C28D8
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、緊急心臓カテーテル治療が終了し、ICUに患者様を移送しようとした際、移動用除細動器の心電図モニタを装着し装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0BB70D73EE026AF
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプに輸液チューブをセットする際、クレンメをポンプより上部にセットし、点滴内容が滴下していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDB6DE6F8E12E684
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急で尿管ステント挿入の連絡があり、物品を準備していた。患者の準備が整い、医師より尿管ステントガイドワイヤーの...