事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00145579E55593F5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
先天性間質性肺炎にて生後2ヶ月頃より他院ICUにて人工呼吸管理を続けていた11ヶ月男児。感染をきっかけに多臓器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4DE316AF3B08DF
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中に患者の臓器の一部が2つ切り出され、医師にとっておくように指示された。取り出された2つの検体は清潔野でそれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H580967FBDB912D7C
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳神経外科脊髄大後頭孔減圧術にて挿管後麻酔器にて人工呼吸開始となった。挿管後SPO2 96〜97%にて麻酔医A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B4B29B61526B967
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析開始2時間目より頭痛訴え有。顔面発赤あり、発熱かと思い検温したところ、37.0℃と微熱であった。本人希望で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8185DCEC7AA0724F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は重度の肥満であり、挿管困難が予想されていたため麻酔準備は充分に行っていた。フェンタニル、プロポフォールで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82FF532611B77C4B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
末梢静脈ライン確保の際、駆血により患者の皮膚の剥離および出血を認めた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96FC8EBDBC80EB60
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析中投与される点滴量を400のところを200で計算してしまい、そのまま透析を開始し除水をかけてしまった。ダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7D0F6295DF738E1
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
キシロカイン(+)の患者にキシロカインゼリーを使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8AC6D9D718E8F85
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤帯でナースコール対応。咳嗽ひどく吸入実施希望あり。定期吸入処置としてファンキゾンネブライザーがあったためP...