事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1121EB4BF3E739BC
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
末梢静脈ラインよりにてソルデムを１２０ｍＬ／ｈの速度で手動にて滴下調節していた。検温時にボトルをチェックすると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2804FBAA846ED231
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PMX（エンドトキシン吸着療法）＋CHDF（持続的血液濾過透析）の指示があった為、PMXを施行する前に体重測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4117C4F515A2FAD5
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者（薬剤師Ａ）にインフューザーポンプ（以下、ポンプと略す。）の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449E6D31D85ED07F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
病棟より、薬剤部当直者（薬剤師Ａ）にインフューザーポンプ（以下、ポンプと略す。）の投与速度が速いとの連絡あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5599ADAEB23EBBFD
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者よりナースコールあり、訪床すると患者がパジャマを脱ぎ、点滴自己抜針し「分かってるんだけど、やってしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB821CA8124042E1A
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術終了後、抜管を行うために医師が吸引器を引っ張ったところ、モニターシステムの電源が落ちた。
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