事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013F7FFF7DFEA61F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は術後６日目からＨＲ１４０台／分までの頻脈あり、ヘルベッサー持続点滴開始となる。ＣＴにて心嚢液貯留あり。ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F08888B487CA5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031014AEE94FB9E9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BS266mg/dlの為 本人用スライディングにてBS250以上 夕食30分前にヒューマリンR 4単位isした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037EB18F8C5DBE88
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食分の内服確認に伺った際、夕方に飲むはずのリピトールを内服せず、キネダックを２錠内服していることを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04932CAC45D4A79C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛があるためソセゴンを打ってほしいと希望あり。ソセゴンの使用は1日1回までとなっているためＤｒ確認しボルタレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0503CDAFC9ACA4C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務の開始時に17時〜20時に使用する抗生剤やその他の薬剤をまとめて看護師2名でダブルチェックを行った この時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB2233B3F84754F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴内にペンタジン０．５A加薬指示であったが、1A加薬した。直後に当事者が気が付き未然防止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155606A6A85E559A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後6日目の新生児でK２シロップとガスリー検査があった。中勤帯で母にガスリーとK2の説明をして実施したが夜勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16729765DD6BF28A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時に翌日の注射本体を準備。指示簿と、薬剤から上がってきた薬を看護師二人でWチェックしていたが、パントールの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169F38CA7B4EA723
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の下膳時、内服確認の箱の中に朝・夕内服するはずのダイアモックス・アスパラKの殻があることに気づく。 患...
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