事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E3617C393F32F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事介助が必要な患者の食事介助を依頼され、食事介助後に内服薬をさせるように頼まれ患者名が書かれている内服薬の箱...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003FC4E17737920A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーション前のホールに薬剤をつるした点滴台が何台かあり、同じように氏名を確認してつるした。患者のところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D58C548568F5E44
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のことについて医師に相談をした直後、その医師よりグリセオールを点滴するようにと口頭で指示があったので、相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE81BDC588A5019
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方番号の引換券を持ってきた患者に違う処方番号の処方カロナール 1g 疼痛時 5回分を渡してしまった。その後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DFB3C8274A56D90
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、看護師はステーション内で1日配薬の薬を薬箱に配っていた。残り2人になったところで1人看護師が手伝いに来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3E028C18545B5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤セットミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H119B7CEBFB5B3FBE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPE予定の患者であった。手術前日の眠前にプルセニド内服の指示あり。他患者に明日OPE予定の患者がおり、その患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13DDCECC56063021
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で処方番号1の患者に処方番号2の薬剤を渡した(窓口対応者は不明)。翌日、処方番号2の患者が受け取りに来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16147926D63DDB8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施前、薬剤の確認は行った。ボトル実施後、側管からのシリンジあり、患者に見せるとうなずかれたので患者のものと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32C0B792CC65DF72
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注入薬のカートは別の場所に置いてあり、カートを重ねて管理していた。注入薬の溶解をする際、処方箋と薬の内容の確認...