事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E823552B423B4B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時〜アミノレバン４２ｍｌ／ｈで投与しており、１７時に訪室した時は残り約３００ｍｌであり、滴下良好であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C48CBFEB06AC4E0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり訪床すると本人より点滴終了していることを指摘される。PMの巡視時滴下やや早く調整したが早落ちし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA48F5008377DBE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドバを持続点滴していたが、深夜で漏れたため中止し、日勤でルートを取り直した。その際直接プレドバを接続したた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE40F8CAF824B69
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高気圧酸素療法より帰室し、点滴を滴下調整していた。夕方の検温時に点滴遅れていたため、40mL/hを50mL/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15460773A75239B2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の総輸液量は2300mlであったが、看護師は3300mlと思い込んで時間量を計算し、輸液自動ポンプの時間設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1930D8E56E65AA77
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２本キープにて４０ｍＬ／ｈにて投与予定であったヴィーンＦを抗生剤と一緒に投与した。その際、滴下速度を調節し退室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D256EB8055872E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与中のノボヘパの交換行う。翌日の検温に日勤の看護師が投与量確認したところ、8ml/hのはずが10ml/h...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26845F64DA6A194A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の滴下速度を手動にて管理していた。速度が遅かったことから１時間毎に確認し、調整していた。その後入院の対応を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E937755FF85596A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン0.5A＋生食20ｍＬを3分以上かけて静注しようと三方活栓を患者側へ向け、投与しようとした。午前中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1EE96CC4978144
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時のラウンド時、点滴を更新するため患者のところに行く。患者の点滴には輸液ポンプが2台使用されていて、メインの...
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