事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1200DDC0E018E50F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット500mgは朝のみ内服し指示だったのを、昼食後にもあると思い配薬し内服介助してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F3C480303241A29
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中で制吐剤の点滴を使用している患者。制吐剤(カイトリル)施行予定時間になり、点滴をつなげる前に「吐き気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259D96397A293C0F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の訪床時に内服確認を行ったところ、薬の殻を入れる箱の中に他の内服薬の殻と一緒にクレストールの殻も入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3885A41DA86449
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来案内図を持ち中央処置室に来た患者の診察券が受付機を通らなかった。注射オーダー画面を確認すると、ラシックス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H430B449A717C6D01
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で患者はフランドルとロコルナールの処方を受けていて入院時その薬を持参した。フランドルだけが切れたので主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AC67C06BBCEE515
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
付箋の記事にヒューマリンの指示が二つあり、確認の仕方が不十分であったため不必要なヒューマリン投与を昼にするとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62AB4F87E45D1B90
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIにて入院中の、当日CAG施行している患者。患者の机に薬のボックスが置いてあり、朝の内服は日勤の受け持ち看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63E8FDCBBFC441CD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は看護師管理の患者の食前薬が机の上に置いたままであり、その近くに夕食後の内服の袋を置いた。本来なら、患者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B5A3C444D447099
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にジスロマックSR成人用ドライシロップ2g昼食前に内服の指示があり内服させる。翌日同様の内容で処方され薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87E66A06DF2960DA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後分の内服薬確認を、PDAとPCの処方オーダー(持参入力分の内服薬であり、当院の処方箋は無かった為)を使用...