事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA88050D19D0D03
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は１４時に麻薬：デュロテップパッチの交換日であった。 当事者が朝の情報収集時看護ワークシートより当日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C495C40350580B9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬のアスピリン「ホエイ」を朝・夕食後の指示であったが、朝・昼食後で内服させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA159A3FFB1DD06
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後2日目の新生児。通常パスオーダーでは3日目にケイツーシロップ2mlをワッサーで溶解し全量20mlを内服する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDEAF85246A6240
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より持続点滴終了後にヘパロックの口頭指示あり。看護師Aと看護師BにてPDAのオーダー画面で日付と患者、薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12C24A57B112708D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、付き添い中の母よりシングレア１包１×（夕）を、父親が付き添い中に毎食後内服していたとの報告あり。内服方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18454C77F3FF5E13
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬が看護師管理の患者に朝食後の内服薬を他の夜勤看護師が患者に内服させ、薬札を配薬ボックスへ返却した。日勤の受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B0F86D1C6FEA4F8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に内服確認のため訪床したところ、昼に飲んでしまったと本人より言われる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F073FB5D26555CC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻造設。翌日、水分のみ開始の指示が水分と内服薬を投与してしまった。２日目、内服薬が不足していると報告有り、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326E35648FF1B40C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食を配膳した。患者は麻痺がなく食事はセッティングのみで自己摂取可能だった。その後、他の患者の経管栄養をつなげ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ABD589D9F908B07
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MRI造影検査が午前中に予定されていた。患者の意識レベル清明ではないためMRI検査中鎮静をかけるために指示にて...
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