事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC3BF9B6D00D579
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿糖が出ておりヒューマリンが持続で開始となる際、メインの点滴ボトルとヒューマリン持続用のシリンジを準備しダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A8F84FA63366AA1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日4回のバンコマイシン点滴中の患者。2日ほど前より発熱あり、バンコマイシン中止ののためオーダー削除されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F4F32F13C6E622
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一本目の点滴にソルデム１500ml内にアドナ・トランサミンを混注し、二本目にソルデム６500mlのみを静注する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E15301C09EFF2A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロピオンを生食50ｍｌに混注しなければならないところ、点滴準備中のビーフリード500ｍｌに混注した。混注後、す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D111943F0F517A7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間からのメイン注射に、インスリン26単位を入れてないことを深夜看護師に指摘を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7906D3EA6E90CC6F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりチェンバーでミオコール1ＡＰ、ノボヘパリン4ｍｌにソルデム6を混ぜ100ｍｌで10ｍｌ／Hで滴下の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C21D7D97A070D89
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日１回オメプラール20mg・生食5ml(前後5mlづつフラッシュ)の指示のところ、10mlで溶解し、前後5m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H969E3CA470D6EFCB
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方注射薬を混合する際に、ダブルチェックのミスが発生した。その結果本来行くべき薬剤が残っていた。翌日の点滴数を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B37E8836105EB96
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集にて本体内に混注するコンクライト液にはＰＫとＮａの１Ａずつがあったが、十分に確認できていなかった。また...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAF959F6FB18DF43
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MRの予防注射の皮内テストの準備をする際に、MR0.1ml入りの生食希釈1mlの注射器と対照液を作成する指示で...
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