事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C9BC205E1EE1BF7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
総肺静脈還流異常症のため、緊急で総肺静脈異常修復術を行った患児。 術後、経口挿管にてベンチレーター管理、持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BA5B9DC9B1C015
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポジンを射ちに点滴ルームに来た患者の注射薬を準備した。大変多忙で患者の待ち時間も長くなっていたので、エポジン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56118527F1E4A499
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴2本目の追加時、滴下中の1本目のネームラベルに記載が指示簿と相違があることに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AFE5E6351206C0A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行胃癌ターミナル期の患者が飲水できなくなり、疼痛コントロールを麻薬の点滴注射にて行っていた。塩酸モルヒネ1A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B033FFBCF020781
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
総肺静脈還流異常症のため、緊急で総肺静脈異常修復術を行った患児。 術後、経口挿管にてベンチレーター管理、持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0EC39F9B75994B7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の腹膜透析液を指示ではダイア二ールPD2.1.5Lのものであったが1.0Lのものを使用してしまった。薬局から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCD4134D932A8E22
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号 1500mlの予定であったが、薬剤部よりエルネオパ2号1000mlが準備されていた。Wチェック...