事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A240DE2878881B5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同職者と、一包化された内服薬から中止薬（プレミネント錠とコニール錠）を外していた。外し終わりお互いにダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35B52E897829BA34
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の時間外の指示だったため、２０時頃に病棟看護師が薬剤部へ点滴を取りにいった。 当日点滴施行前の看護師どうし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483E248C283084A0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中、医師にボスミンを生食え希釈するように指示された。その時ビーカーに入っていた塩化ベンザルコニウムを生食と誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EE3B4833730B5AC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の「ミカルディス錠40mg」を「ディオバン錠４０ｍｇ」で入力した。看護師が気が付き処方変更した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D29EC41D0DF783A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化された内服の中に中止薬が２つあったため抜いていた。プレミネントとコニールを抜かなければいけなかったが、プ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C03049FE0C21442
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化された内服の中に中止薬が２つあったため抜いていた。プレミネントとコニールを抜かなければいけなかったが、プ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96A1EC1B4C250F1D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
反復性うつ病性障害で薬物治療中の患者。臨時処方薬を処方箋と薬剤を確認しながら患者の薬ケースにセットし、別の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2F55C59823854F3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術準備時に保冷庫に４％キシロカインが5本入っていることを確認した。手術開始前に術野に薬品を出した。その時に４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF545AB5C93D472C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日投与予定の抗癌剤（シスプラチン）を生食内に混入して使用する予定だったが、間違えてソルデム３Ａ内に混入してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB048C6E6B8C5C195
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の側管の点滴混注のダブルチェックの際に、受け持ち看護師が点滴を準備。 その後、受け持ち看護師とＰＤＡと注...
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