事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0402BDA146BC1B14
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された注射カートを整理していた。週末で休日分が払い出しなので曜日毎に分けていた。その中にミキシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A5E10CECC444A6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加した40mL/Hの補液が12時間で落とす予定が同職者より7時間で全部落ちきっているところを指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10210B4A717EBA97
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時の部屋周りの時、1日配り用の薬入れに昼食後薬が残っていて、夕食後薬を飲んでいるのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1316BA07E57385A1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中疼痛時、アタラックスP(25mg)1アンプル静脈注射の指示があり、病棟から受け取った時にクリアボックスに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2070D201DE3A4518
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
精神科一般病棟の患者へ処方された定期処方薬を別の病棟へ渡した。別の病棟の看護師が発見し薬局に戻した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259AE317858BB834
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリック隔壁Wチェックをすることを知らず、患者様に接続するときにも気づかず接続。16:30頃付き添い家族よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27D39753C13CCD51
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルク前より啼泣著しく、あやしていたが落ち着かず無かった。授乳により落ち着くが20分ほどして、再び啼泣あり。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AAF0CDB9E8ED7E6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
大塚生食注2ポート100mlにパセトクール1gを混注するところ、誤ってビタメジン1Vを混注してしまう。生食にビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DCC16EC5369C420
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時投与予定であったレプチラーゼのアンプルがないことに日勤帯で気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34743872B860D569
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、ワークシートで確認時、抗生剤の点滴に中止と記載されており、すでに中止BOXに入っていた。抗生剤を投与せず、...