事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8F426E23B29490
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射セットしたソルデム３Ａ５００ｍＬの混注口シールがはがれていたのを看護師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDE3635B9F7CA0C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日日直業務中、マスキュラックスの返却伝票の確認不足のため、返却された空バイアルを誤って薬局在庫に保管。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162A0310C130FC8E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の混注をしていた。点滴台には患者全員分の点滴が並べられ、確認済みのラクテックと混注しなければならないKN1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D6279CB199CDF3C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード調製時、溶解用生食量の誤りに気がつき、外来点滴室看護師A、Bに報告。 Ｄｒに指示を仰ぐようにとうかが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2254586AEB5FABB5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中の時間帯に外来の患者で、２枚処方されているにも関わらず、薬の引換券番号の確認を怠ったため片方の薬を渡し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25635806644EB2B1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
簡易懸濁法にて投与の患者に簡易懸濁法不可薬を粉砕せずに調剤、鑑査して病棟へ上げた。病棟より返品となり再調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3590F582A400B918
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プリンペランシロップ30mL（１日）を7日処方で210mL秤取し加水するところ原液交付した。原液交付と希釈交付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H362256D580124A0F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の混注確認の連絡をした。1つのメモに2人分の用件を記載したものを見ながら電話をした。1人は混注して欲し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388CD8564A1A3F44
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から生理食塩液１００ｍｌにラベルが貼付された状態で返却された。 薬剤部ではラベルが貼付された状態に気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FEB7FE9596EB57B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より中止になっている薬剤が、中心静脈栄養のバッグに混注されていることを発見した。
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