事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138D189AF007EC83
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿で中止指示がある薬剤が処方されており、与薬していた。2日後に気が付いて医師に確認すると、指示簿の変更を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B54A516D2BF5C06
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術の為に25日よりアナフラニール中止となっていた。手術が中止となったが、アナフラニールは中止なのに引き続き内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2415BAD42173C911
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前から定期でインスリン自己注射を行っている患者.ESD予定であった.入院時「定期のインスリンは3日前から前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E52538C340012B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室で処方を院外から院内に医師が変更していたのを知らず、診察室の看護師が、処方箋と、会計用紙をファイルにいれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D801AA3A0BA75C7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書き処方で投与している化学療法剤の投与量がわからなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H314E9B1A2E07C0A9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了後、患者さんに予約票、基本カードを手渡した。 その際、院内で処方あったが、処方箋が無いため、薬は無いと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F58135F36EE7966
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師がカルテを見ていたところ、前日の一般指示にてオイグルコン2錠2×MAから1.5錠2×M(1錠)、A(0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43502D5D0121B3E2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
マスキュラックス10mgの処方があったため薬局に取りに行き、薬剤師と患者名・日付・薬剤名・mg・バイアル数をW...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4420FFA81D18D534
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の中心静脈栄養から、ファモチジンの混注が中止になっていたが、混注された状態でバッグが払い出されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E7A052EF90E16CB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定2検にて施行中。本日より3検で内服開始となるが、内服の確認不足により昼食前の内服の注入を忘れてしまった...