事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018C645AAE3E2A0E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FF8731B7535D3E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸ポケットのボールペンなどは外したが首にＵＳＢメモリーをさげていたのを忘れていた。息止めができない患者だったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202F2957D28715BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EC84BB25138AB2D
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の部屋に訪室した時に、呼吸停止しているのを発見した。その時にSPO2低下と呼吸数低下のアラームが鳴っていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C461B4967637D6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的尿管結石砕石術で使用する軟性鏡を薬液浸漬する事を忘れ15分後の手術開始時に消毒ができているかスタッフに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87A6785EACB5ACF4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホルマリン滅菌器から生食をとりだし、検知カードの色の変色を確かめず定位置に収納した。整形の器械展開時に検知カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H923C0EF088E9A4BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橈骨遠位端骨折の器械出し業務につき，器械，コアモーター，業者より届いた挿入器械を外回りに開いてもらい，術前の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B545FDC827F87FF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨切を行うため、リンデマンバー大を術野に提供する際、他のバーは滅菌済みのパッケージがしてあったが、リンデマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE6BD8E8397E8D72
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室より帰室し人工呼吸器装着した。深夜スタッフより加湿器の電源が入っていないと指摘され気づく。
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