事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005134E360003552
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回収作業に使う生食300mlが不足だったのに気付かず回路内に空気が混入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE45710629921BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、１回換気量100ml（サーボ300）であった。途中、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14F9DB358AF28D3B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業時の点検で管球撮影装置のロック機能不良を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B871AD23D1C8B2F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・腎不全で入院している患者で、日中のみ持続透析を行なっていた。回路からフラグミンを投与されていたが濃度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2627A38041623C4B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MEDの器械片付け時、MEDフレキシブルアームのコネクターをアームにつけずにコンテナの中に入れて洗浄に出してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4054412BAF24F9C2
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎にて人工呼吸器管理の患者。○月△日よりエラスポール２Ｖ＋生理食塩水５００ｍｌを輸液ポンプにて２１ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43990C2AB5FA501C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他の処置目的で訪床した。処置施行時に酸素の流量を0.5Lから２Lにしてしまったことに気づかずに退室した。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H485377348261B2E6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵへ呼吸器の病棟ラウンドへ訪床したところ、2日前より交換していない人工鼻を使用しているのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B0A1C04D3F794DB
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PVCフリーのセットを使用する際、3300のポンプで設定がH20からまったく動かないポンプがあった。MEに確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61BEF5C860123510
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時、呼吸器の設定確認を行ったところ、加湿器の電源コンセントが抜けていることを発見。すぐに接続した。９時にＣ...
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