事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2671FA1105A63D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に点眼を指示通り行っているか確認すると、患者から、「目薬は手術の後からやってないよ。」と言われる。患者が持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H569160DEEC23BA14
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術日当日に患者自身が自己にて点眼していた。それを発見した同室者の患者より指摘があり発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6138349736B158A3
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察時の左散瞳指示があった。患者を確認し左散瞳であることを確認して、患者へどちらの眼に散瞳薬を点眼するか説明し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H628B1B25DBE1EA30
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、深夜のスタッフより、散瞳したので次から行うよう引継ぎがあり、15分後再度散瞳のため点眼を行った。その時すで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A8E4DF57F0F16DF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OPE後から高眼圧続いており、マンニトールにて経過観察していたが、眼圧が下がらず、両方の眼にエイゾプトが処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EEC40CD5D6EE295
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時２０分頃医師から散瞳の指示を出すと連絡があった。その後指示棒を拾い忘れ、患者が外来に呼ばれた。外来で医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD007E11844E7370
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は目薬とうがい用のイソジンガーグルを同じ薬袋に入れていた。看護助手は患者からイソジンガーグルを渡され「眼に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFA104408EE202C5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ前2時間前からミドリンＰを30分毎に点眼の指示あったが、実施しておらず手術に呼ばれ、グリーン紙確認時に散瞳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF833C8D6803950B8
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院当日から点眼開始となる予定であった点眼薬を渡すのを忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA48D46556C3CE73
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に術後１日目よりクラビット点眼、リンデロンA点眼が処方されていたが、確認を怠り無投与。術後２日目に他の看護...
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