事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10210B4A717EBA97
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の部屋周りの時、１日配り用の薬入れに昼食後薬が残っていて、夕食後薬を飲んでいるのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32C0B792CC65DF72
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注入薬のカートは別の場所に置いてあり、カートを重ねて管理していた。注入薬の溶解をする際、処方箋と薬の内容の確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D33080AE98581CF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Drが定期処方のため、他院で何を服用しているか知りたいということで、病室で持参薬の自己管理薬を確認したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E50A4D3BA352150
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝から薬が開始と勘違いし持っていくが、昼から開始だったため、そのままポケットに入れて忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D36B44EEFC11097
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時服用の内服薬を配薬する際、他患者に配薬し、服用させてしまう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77081C2D8E8BD0C1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方日にて薬剤を看護師管理にしており1週間分箱にセットしていた。他の看護師が薬剤セットしたため、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77DEF37FD884A1CD
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレタール開始の処方を電子カルテで確認したところ、その3日後に胃ろう予定があることに気づく。確認すると、胃ろう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A2B2D0E9AA38D35
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重要薬剤を勤務帯ごとに次の勤務者へ申し送りを行うが怠った。 患者は、プロポフォール・ソセゴン・マスキュラック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98E0323D2E9C9151
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医に「眠剤全部飲みましたが楽になりませんでした」と話され、昨晩眠前のレンドルミン９錠を内服していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEC6839F24D244D0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼休憩後に定期の内服を１週間分、ボックスにセットをする際に、朝・昼食後と処方されているメネシットを、朝・夕食後...
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