事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018C645AAE3E2A0E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科腰椎椎間板ヘルニア手術外回りについた。午前中精神科の手術時と反対側の向きに麻酔器を動かした。その際コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02571AB90EC149F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス50mgの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F08888B487CA5F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E19B40A80DDE06
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
手術時、腹腔鏡のモニター画面を録画していた。手術終了時、録画を停止し主電源を切って、モニターを片付けようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4F77670CAEEC0B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右大腿骨頚部骨折、観血的整復術の器械だし介助に付いた。術中、使用するCHS器械の中腔ドリルをストライカーに医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2018AE44A1FE43
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始直前、清潔野に滅菌物(ネラトン)を出したが滅菌日切れだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202F2957D28715BD
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後の骨接合の手術に使用されるはずの業者器械が、朝一の滅菌に出されており、午前の骨接合に使用することになってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21970D7C3A5294F3
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
脳神経外科、腰椎椎間板切除術の器械出し介助についた。術中に頭皮クリップ2回目のものを使用し、医師が付け直そうと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A55768309B72878
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
内視鏡終了後、接続された吸引チューブが吸引ボトルではなく、中央配管に接続されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B4DE316AF3B08DF
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中に患者の臓器の一部が2つ切り出され、医師にとっておくように指示された。取り出された2つの検体は清潔野でそれ...