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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E662E55EB9AE8D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FEADC962D3B850
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダー時エポジン注シリンジ12000単位を静注とあったが、看護師が実施時の確認で同薬剤は皮下注射しか認め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07080058B68D2F7E
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
外来採血時、依頼があるにも関わらず患者の採血をせずに検査室へ検体をあげる。検査受付で採血がされていない事に気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6A24EEFED7FDB3
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
準備済みの試験管トレイの内容を確認せず、数本の氏名の一部で確認したため、違う患者の試験管が混入しているのに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1453322C8159F347
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
採血項目から試験管を準備する際、1種類試験管が不足したまま採血を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3885A41DA86449
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来案内図を持ち中央処置室に来た患者の診察券が受付機を通らなかった。注射オーダー画面を確認すると、ラシックス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B705CEA1B8FE555
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科外来処置室にてネスプ静脈用15μgシリンジ4筒静脈注射予定の患者様に対しネスプ20μgシリンジ4筒静脈注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E2AB8B5B9D6A21A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が外来案内図を持ち、中央処置室に来たが、看護師は注射指示票の内容に疑問を持ち、医師より点滴注射があることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF4D20E0E4B634D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
診察時に医師が、患者Aのスメアを採取するが、介助についた看護師が患者Bの名前を誤ってプレパラートに記載した。診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BA5B9DC9B1C015
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポジンを射ちに点滴ルームに来た患者の注射薬を準備した。大変多忙で患者の待ち時間も長くなっていたので、エポジン...