事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0BF5DAFC9A1C7C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日より当院での透析開始となった維持透析患者（ストーマ造設予定）。開始前より低血圧（BP８５mmHg）がありタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H208CC12AAA9594D9
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
気管支鏡検査で病理検体を１０ヵ所採取した。病理検査報告に採取した部位と異なる組織の報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D7A5E9C9A11281
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務に入り準夜勤務者から薬液のダブルチェック及びヴィーンDにノボ・ヘパリンのみ混注済みと送りがあった。引継...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53A92B64C343C628
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医が意図するドロレプタン注7.5ｍｇのオーダーが、実際はドロレプタン注75ｍｇでオーダーされた。通常用量よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A7FFC5DC692375
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調製用薬剤の取り揃えで、滅菌シール（調製済みシール）が貼ってあるテルモ糖注５％５００ｍｌを取り揃えてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H944372FB897F2632
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後嘔吐に対し、ドロレプタン注を処方したが、用量が7.5mgと入力すべきところ、75mgと入力した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEF4533CAAA805FC
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕分の内服薬を準備しようとすると昼分がまだセットされたままになっており、無投薬に気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5862DA461F059C1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の手術目的で入院となった。外来での手術決定時にも服用薬の確認ができていなかった。入院当日、持参薬の内容を病...
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