事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FA39EDC7FD228D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時間尿量１６００以上の時に比重測定、尿比重１．００４以下ピトレシン投与の指示あるが、尿比重測定せず。同職者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081B6FD92FEFB9BD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器Servoi使用中、付属の加温加湿器からアラームが発生しているので見に来てほしいと病棟から依頼があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1123AA28F110DC10
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症疑いで入院となったが、検査の結果、胃癌・直腸癌であった。心下部痛の症状が生じており、噴門部狭窄のため食物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7F423DF44D130D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心電図モニターに電極確認の表示あり、受け持ち看護師が訪床したところ膀胱留置カテーテル・末梢点滴ルートが自己抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E8B47D903D8E467
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は左大腿骨頚部骨折で人工骨頭置換術を受けていたが、頻尿で尿意があり体を常に動かしていた。病室から大声が聞こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E0DA88647B5AD9
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
不安定狭心症のためCABG施行された患者。血糖コントロール不良で、昨日内分泌内科受診し、内服コントロール中。本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A7A94E68BCB11A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳挫傷にて左片麻痺のある気管カニューレ挿入中の患者で、体動激しく、以前より気管カニューレを自己抜去していた。危...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BBA757439FA1247
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より洞性徐脈のためプロタノールの投与を開始していた患者。トータル時に点滴を交換する際に受け持ち看護師よりプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1C623189C029A6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記手術施行し帰室後、ハルトマンｐＨ８の５００ｍｌが１本オーダーされていた。帰室時につなぎ換え、一時間後までに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78297EFB033670CF
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
留置針の内筒がマットレスパッドに刺さっていた
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