事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3F3509E497EAAF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の患者。血糖コントロール中であり、BS測定4検行っていた。前日の就前の血糖測定では79であり、当直指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123D788D1F7FB88D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者投薬歴に患者間違いし記入したために、当番医は履歴を確認しラシックス・アルダクトン・ワソランを定期処方継続処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0854ABF6458910
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回投与でアレルギー反応があり、投与中止の指示が出たが、準備担当の看護師に、リーダー看護師から伝達をしたものの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E2BE18992DBCCA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液が終了してルート内がほぼエアであることに医師が気づき、次の輸液を用意しシリンジでエアを抜こうとしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A6EC0E882425323
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチン、ラステット、フィルデシンの3剤のうちフィルデシンの入力がなかったので処方監査した薬剤師が気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E2605A78F891AD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラリシッド錠200mgの処方に対して、クラビット錠500mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3929363278C23536
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP出棟時、ミラクリッド5万単位+生食100mLを全開投与する指示であったが、投与せず他のスタッフに移送を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D058C14083B38F7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を患者へ配薬する際、処方箋を確認せず内服薬を持って病室へ行った。病室で処方箋を見ながら5R確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H403FB6BA4D35B911
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹式帝王切開術後、GDM合併の患者いついて。指示書Cのスライディングスケールには7:00、11:30、17:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C507B1182CD6027
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室から当日患者の調製実施の連絡があった。 その際、アバスチンのみ中止となりその他の薬剤が実施とな...