事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3F3509E497EAAF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の患者。血糖コントロール中であり、BS測定4検行っていた。前日の就前の血糖測定では79であり、当直指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFDC650CD90FBB7
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
抗がん剤治療をする患者のファイルに、調製ワークシートを挟んで外来に渡している。 当日、患者Aのファイルに調製...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A4B5132A1EB9FDA
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が昼食を誤嚥したがスタッフがすぐに介入し、タッピングで吐出させた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A0BBBAD462CB496
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が朝食中に誤嚥して、看護師が吸引した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A6EC0E882425323
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチン、ラステット、フィルデシンの3剤のうちフィルデシンの入力がなかったので処方監査した薬剤師が気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E2605A78F891AD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラリシッド錠200mgの処方に対して、クラビット錠500mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H403FB6BA4D35B911
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹式帝王切開術後、GDM合併の患者いついて。指示書Cのスライディングスケールには7:00、11:30、17:3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42169CEDAFC29A29
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
TURBTのOPで外回り看護師についていた。病棟での申し送りの際、外来カルテに血型票が挟まれていたため、病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46682A869C25CB06
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
夕食後より病室におらず、消灯前になっても帰室しないため、リーダー看護師が院内を探す。別の階の休憩室で発見し、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H538C69AF7A0A9720
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
医師よりRCC4単位実施の指示あり。1本目を投与した。2本目を検査室保管ではなく、ナースステーション内の冷蔵庫...