事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103CC4EACD647322
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ミオクローヌスにて本日転床してきた患者。脳梗塞にて右麻痺あり。体動時に不随運動あり。高齢であり前病棟より、危険...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F439DADFE6B948
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師から患者の喀痰吸引時にサクションチューブが入りにくくなったと報告を受けたため、カニューレを交換しようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C462E40052A8F3
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続でミリスロール１３ｍＬ／ｈでポンプ管理で行っておりダブルチェックで開始した。約６時間後、積算８２ｍＬであり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3750799A6BAE3A70
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ソルデム終了後へパリンロックの指示がでている患者で、訪室すると床に末梢静脈ラインが落ちているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3929363278C23536
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ERCP出棟時、ミラクリッド５万単位＋生食100ｍＬを全開投与する指示であったが、投与せず他のスタッフに移送を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D058C14083B38F7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を患者へ配薬する際、処方箋を確認せず内服薬を持って病室へ行った。病室で処方箋を見ながら５R確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DB59B9C8664AE59
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時頃、手術後の右上腕に挿入された持続点滴(60ml/h)を交換した。その後、何度か訪室していたが、点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57885C084EA1DBE9
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
２１時にレンドルミンを内服。この日よりリスパダールの内服が開始されていた。０時頃大声あり訪室すると、上半身がベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D087864BDA3A0C2
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
指示を合わせていた総合リーダーに指示簿に前日の日付の指示が挟んであることを指摘された。前日の指示簿に基づき看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66626A624168078F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動器の除細動パッドが患者に装着されている認識がなく、確認せずにテスト的な感覚で放電スイッチを押してしまった...
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