事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H095036848512DC08
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳動脈瘤クリッピング術（A-com）施行の患者。帰室時失見当識あり、体動も激しく起き上がり行動が頻回にあった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E3A64F158754F2
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時に注入予定であり注入準備をしていたら主治医より経鼻栄養チューブを自己抜去していると報告を受ける。両上肢を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BD3695AB6B3B0F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポート挿入時の手技中の透視画像にて気胸があることに気づく。壁側胸膜部の穿刺による気胸または肺の穿刺による気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5079B2258584AF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVラインより、塩酸ドパミンキット6mL/h、ネオパレン1号にエレジェクトを添加したものを80mL/hにて持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FE0B8AFD3A9CD2E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水頭症で外シャントドレナージ中の患者。夜勤帯の巡視の際受け持ち看護師が休憩中であったため、代わりに体位交換・お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87BB608B9E8E84AD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経口摂取困難にてＮＧチューブを挿入し、経管栄養を行っている患者。自己抜去防止のため両上肢ミトンを着用。昼過ぎの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H885486988AE20FA2
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の児で、検温し、挿管チューブのテープの緩みもないことを確認し、児から離れ、調乳室にミルクをとり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E3A06DB3B7FE853
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
巡視のために訪床する。オムツ交換のためにオムツをあけると右鼠径部より挿入していたＣＶ刺入部に血液の付着を発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H978EFB152DD7F1A0
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ぺりっと何かを剥がす音がしたため訪床すると抜いたアンギオを手に持っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ED794D1D04E4261
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養実施中の患者の病室に２０時頃訪室した際、患者の寝衣が乱れていたため、直そうと思い寝衣を両手で引っ張った...
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