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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF12705E429163D
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
放射線科による造影下での鎖骨下動脈中心栄養の穿刺時に合併症である気胸が起きた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E13D27D5FA249B0
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了後、抜管を行った。患者の開眼、咳嗽などは見られなかった。その後胃管を吸引抜去後、SPO2が徐々に低下し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2696ED44A041702E
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
抜去時の反動で、リザーバ部を押さえていた右手第1指へ針が刺さった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H298FFC5ECC7FE489
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室へ入った。機械出し看護師は、器械展開前に空調が作動していることを確認して、器械展開する手順となっているが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42BBDB737D16669F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経腸栄養で加水の指示をしていたが食用部から上がってきた栄養剤に加水がされていなかったことに看護師が気付き、IC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49C05DBFDC069E39
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
糖尿病、慢性腎不全、心臓弁膜症手術後、気切後、右上腕に人工血管内シャント作成。 翌朝、急に心肺停止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49EC82BBEB1F2CB3
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室退室準備中に創部からの出血を確認。再度止血術施行が必要と判断した。出血量は輸血を要するほどではなく、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D648599BC18CF97
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
静脈留置針を抜去時にシャープスボックスを忘れ、リキャップして針刺しした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E1D6C7682024BD9
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病室ベッド上にて下肢の関節可動域訓練後、背臥位から端座位へと体位変換する前に点滴チューブの接続部が外れており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EF630D8472E26A5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は理学療法室での階段昇降後、車椅子へ乗車しようと歩行にて移動中、右側へバランスを崩し、机に接触した。セラピ...