事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECCC05DF3FAC41E1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方時は、デパケン錠にて処方であったが、配薬カートに入っていたのはデパケンRで間違いのまま与薬した事が、次の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF188EC4CFAA354E4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時よりコアテック5mg+生理食塩水45mLを開始している。注射処方箋とラベルには2mL/hが1日2回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EEA22299CE1F408
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
血糖6検の指示があったが、深夜勤務者、日勤者、準夜帯勤務者3名とも血糖を測定しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADCCD4C3428DCC51
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昨日から落ち着き無く、ベッド柵の間から降りていたため、離床センサーを設置した。夜間も、独語が見られていた。4:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC506FB7A159AD232
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は化学療法(mFOLFOX+BV2コース目)スタートした。2日後の昼に終了する予定であったが、実際に化学療...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5AC5F68986B1473
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師にて管理中。 食前薬にベイスンの内服があったが食事摂取量にムラがあり内分泌科の口頭にて「本人が食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35C87A4E2E7B7402
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス、アルブミナーを投与している患者に先にラシックスを投与し、アルブミナーを投与してしまった。アルブミナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H542AA9CAD8A508FA
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
家族と外出した翌日、おやつの時間ではないのに本人が持っていないはずのお菓子を食べていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFEF72B8DFCAD47E
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始前、麻酔科研修医が右)橈骨動脈より動脈ラインを確保しようと穿刺するも確保出来なかった。圧迫止血の依頼が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF2800DAD5AC04F8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に2錠服用指示のリンデロンを1錠与薬した