事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BBB3A458475B85D
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
当日入院患者の夕食を配膳し忘れた。栄養管理室より食事は準備され病棟に上げられていたが、配善事に病室入り口に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE901B71A265D022B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯への引き継ぎ終了後にデキスターの指示が出ていると日勤者より指示のコピーを受け取る。4検であることと21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8C0065F19904FC8
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後3日目の患者。手術後より落ち着きのない行動見られていたため、離床センサー装着中であった。観察も頻回に実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD32AA5F8DA0DC0A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者の昼前のインスリン注射(スケール打ち)あり、インスリン係の看護師がその場にいなかった為、他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91250793952B4C2D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴。輸液ポンプ使用。左上肢に留置針挿入。左腕の腫脹を認める。手背うっ血あり。様子観察。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB97FF6890EA503D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴の指示。輸液量1000mLで、40mL/hに設定(自然滴下)。約3時間後に予定より約300mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A080A5983BA240
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デュロテップパッチを貼付せず、薬剤室から受領後に金庫に保管した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DFE49E554278FC1
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
平行棒内にて夫の介助で歩行訓練実施中。両下肢の筋力低下による脱力のため尻餅をつく。夫が付き添っていたが支えきれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEFB5FBA0E741D58
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は麻痺は存在するが、ベッドから起き上がろうとする行動や落ちたものを拾おうとする行動も見られたため、転落防止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF8D6E42F65EF9D2
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
外来にて尿閉ありバルーンカテーテル留置している患者に対し医師の指示により注入抜去施行した。通常注入抜去を行うと...