事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01746F9C78BD1360
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
復旧忘れ：昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8725E01FDAA9B4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食時継続看護には、「QB、UFC↓」と記載あるが気が付かずQB、UFC↓せず座位にて昼食摂取。昼食後臥位とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C085E16D3601E06
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B348AED14D43371
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析３時間４０分目で血圧４９/２１のため、直ぐ回収する。回収後血圧１０５/５５。シャント音聴取も音なく、拍動の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2395C1D9BF82B87F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞の患者で、電気治療を毎日機能訓練室にて行い、左肩及び臀部へ電極を装着していた。以前は痛みやかゆみの訴え等...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273BFF09F79D46A0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺に行き、透析開始後いつも１時間後に血圧チェックを行うため１時間タイマーをかけた。その後、４時間目のチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BD6C18E0924074B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置が作動しなかった。点検をしていたところ、コードを持っていた看護師の右手が本体の出力ダイアルに接触し熱さを感...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BFB4ED632C4D4B8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源が切れており点滴本体ソルデム３Ａが１５分〜３０分入っていなかった。最後に輸液ポンプを開け、落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A06B49A2C0E3C8A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・右大腿骨骨幹部骨折の髄内釘固定手術で牽引ベッドを使用した。３箇所を皮製のバンドで固定していたが、そのうちの1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6221651B17D4FDF1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時チェック時尿量減少あり。医師Ａへ報告すると医師ＡによりHDFの除水量を５０ｍｌ/hと設定したと報告を受ける...
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