事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0910AE6F35A7B3D4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者に１４Ｆｒバルーンカテーテルを挿入した。患者は挿入前に排尿しており挿入した際に尿流出はなかった。30分後訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7B4BE2E8F050C0
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
習慣性顎関節脱臼している患者で、手術後顎固定している部位を触り危険行動あったため両手ミトンと左前腕に抑制帯を装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8FECD4D636BD9F
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
進行胆管細胞癌の患者であり、経口摂取不良のため、高カロリー輸液目的にて入院。IVHリザーバーを透視室にて挿入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED9B0A362AB8F06
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
布団の上で腹臥位で両肘をついた状態で肩甲帯の運動を実施中に、左肘頭の瘡蓋が剥がれ出血した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20099DF1E5225CD4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
全身麻酔下での内視鏡的食道粘膜剥離予定で、手術当日０時〜絶飲食の指示が麻酔科からあった。眠前血圧上昇あったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B38380CB72DDA9D
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者が調理練習中に、包丁の刃が自分の左示指に当り、５ｍｍ程の切り傷が出来た。作業療法士が練習を中止し、傷口を水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39172AFAC821C236
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ECGモニター上Vf出現とともに呼吸停止・意識レベルの低下あり、直ちに心臓マッサージを開始する。実施時、胸骨圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H567568FF31154C46
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
装具評価のため全介助にて立位訓練を行っていた。立位中に左前腕部の皮膚の出血に気付き、端座位にてリハビリ医による...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58B5C974D056D9EE
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
■時５０分、夜勤の看護師Ａが患者の無事を確認している。●時１分、受け持ち看護師Ｂが訪室した際、心肺停止を発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6110993616E021DC
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中使用していたマイクロクリップの数が術後合わず、患者帰室後、ごみとガーゼの中を探したが1個見付からず、医師に...
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