事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
160件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E59B59CB03036A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定打ちを施行していた。食前の血糖に対しインスリン自己注射、その後自己判断で手持ちのノボラピッドを８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F008B9BFB14A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車で看護師管理の患者の内服薬を配った。配薬後、直接内服確認をしなければならない患者（３人分）の内服薬（夕と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FB6B0C4FFDE413
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVからフルカリック１号を手動にて75ml/hで投与中。16時に追加。17時の時点で19時まで（1時間で約22...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06126DA67D613804
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドルミカム2.5mgの指示の処方箋と薬剤をWチェックし薬液を詰めた。Wチェックでは2.5mgの認識はあったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E8FC70A4DEB8BE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕末梢から５ＦＵを輸液ポンプにて持続点滴していた患者。３時巡視時には刺入部腫脹なし。朝訪室時点滴刺入部に軽...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EDE5E8EE3808149
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の施行間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109241BF7D6E75EE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりデュロテップパッチの交換日であり、入浴する為、デュロテップパッチを剥がしてほしいと言われた。交換日を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1191B8A0897AF20D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来薬物療法センターにて、下部消化管外科医にてポートにコアレスニードル穿刺し、生食フラッシュするも抵抗認める。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D54078E7BDE4B6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デスモプレシンの臨時オーダーが出ていたが、翌日より定期・朝への変更の指示が出る。深夜帯勤務の看護師が医師より指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D43CED28B3AEF6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧168/88mmHgのため指示のニカルピンの薬剤を開始した。その後他の看護師にチェックを受けたが、固定の押...
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