事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CCE063F15B14CF5
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入浴介助中、褥創部から出血しているのを確認。右臀部に切り傷あとを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEF5DFC7E3AC8A72
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴。輸液ポンプ使用中。左上肢に留置針挿入。左腕の腫脹を認める。アクリノール湿布で経過観察。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FD2446C48D0CFFD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インシュリンの定期投与と血糖スケールによる投与であったが、定期投与しかできていなかった。指示変更を理解できてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D541C33A2A1587
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は両手ミトン装着中。注入前にミトン固定確認した。訪室するとミトン装着のままチューブを抜いていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20CDF14E8DE3C179
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
日中から一人で歩かず、車椅子で移動の患者で、安楽尿器を使用中。入院前は一人で歩いており、最近も一人でトイレまで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF48674740439205A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者を思い込みで取り間違えた。患者は認知症もあるため呼名せず他の患者の夕方の薬(ミオナール錠50mg1錠、アス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H467A39388044A155
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者を思い込みでとり間違え、認知症もあるため呼名せず他の患者の夕方の薬(ミオナール錠50mg1錠、アスパラCA...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5A6B2E47F22D922
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は転倒歴があり、離床センサーを使用していた。患者が入眠し、家族が帰宅したため離床センサーのスイッチを入れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBF4DD35EDE38364
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
排便あったため看護師2人にて陰部洗浄、オムツ交換施行時に左側臥位から臥位に体位変換後、気管切開チューブが抜けて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCECE292BE40EE5D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯でCADDポンプを使用している患者の麻薬がなくなるため、追加しなくてはならなかった。麻薬を準備する際、カ...