事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031014AEE94FB9E9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
BS266mg/dlの為 本人用スライディングにてBS250以上 夕食30分前にヒューマリンR 4単位isした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D8ADFA15B9ACE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。   熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8268A3E5EA5818
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後にインスリン皮下注射を行う指示になっていたが、インスリンの投与を忘れていた。  昼食前に気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C48CBFEB06AC4E0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールあり訪床すると本人より点滴終了していることを指摘される。PMの巡視時滴下やや早く調整したが早落ちし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1191B8A0897AF20D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来薬物療法センターにて、下部消化管外科医にてポートにコアレスニードル穿刺し、生食フラッシュするも抵抗認める。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E6CD075BDE2E7F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日AMにデュロテップパッチ交換であったが、忘れ、PMに本人より「今日が張り替えの日では」と指摘され発覚。本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C24A57B112708D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、付き添い中の母よりシングレア1包1×(夕)を、父親が付き添い中に毎食後内服していたとの報告あり。内服方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F3F555F7DF9032
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者様には謝罪をし、以後同じ間違いが起こらないように注意しますと申し上げました。調剤室の対策として、当該患者様...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ABF6015E2B09FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン1mgのところ、プレドニゾロン5mgを払い出してしまいました。 患者様が2日分飲まれたところで気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C798E5CF6351E9D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール細粒1日3回毎食後3日分処方のところ1日分のみ与薬してしまい、翌朝患者家族から薬が足りないと電話があ...