事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
439件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01ACB849E8301174
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査後、自尿があったため、ソルデム６からソルデム３Aへ変更時、薬剤と指示書のみでダブルチェックをし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FB6B0C4FFDE413
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVからフルカリック１号を手動にて75ml/hで投与中。16時に追加。17時の時点で19時まで（1時間で約22...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C9F19BB504CB0D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に内服させる必要のある、リン酸コデインを内服させておらず、１８時の時点で気付き、報告。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0764FF11F76392F6
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射箋にビソルボン１Aを1日３回の記入がされていたが、鑑査した自分が見逃し，注射薬剤一式を払い出してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FFD0C4127F45EA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方時、セループ3Cが2Cへ減量、バップフォー１Tが追加処方があった。医師にて定期処方を作成したが変更もれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A051BA9B993C447
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内分泌代謝科の医師より、インスリン投与の指示変更があった。指示の変更に気付かず、２日間、ヒューマリンＲ投与に適...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A47E5F2001E5838
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガスターD錠を14錠のところ7錠で払い出してしまいました。 翌日病棟から指摘され発覚しました。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B13A70904313E62
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中患者、トリガーはモニター心電図。ＣＴ出棟が５分後に決まり準備をしていたところ、トリガーをＡ圧もし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE45710629921BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、１回換気量100ml（サーボ300）であった。途中、医...
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