事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135FB2B57C6D3440
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後内服の確薬時、抗生剤(ロメバクト)の残数が1錠足りなかった。患者様は間違えて飲んでいないといわれる。他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC2443A2B32F3188
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の部屋へ訪室し、眠前の血糖を測定しようと思い、本人に声かけすると本人より血糖測定する前にランタスをうってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC08EC81720923810
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜、内服薬の確認のため訪床すると、朝内服するはずのメルビンを夕食後に内服していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC13326B8A3EFB8E7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日から開始予定のパンスポリン・ケルナックを説明書とともに渡しした。1時間後他の用事で部屋に訪床したところパン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCA3D58A2A5F4214
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟ラウンド点検で訪床して際、人工呼吸器の人工鼻が4日間交換されていないものを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBE5596680B22259
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科外来より点滴指示のある患者の対応の連絡があった。連絡を受けた看護師は患者と指示薬の持参を依頼した。指示薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECA74D1E66A07391
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時オーダーで午前中にラシックスIVの指示を受けた。1日2回のオーダーが出たことは確認していたが、時間を確認し...