事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0252E7588A7D51E5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
加味帰脾湯が処方されていたが加味逍遥散を調剤し、監査者もそれに気付かず外来患者に渡した。患者が翌日気がつき連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0512D76FBB470AF7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05160932DB86D928
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器科と糖尿病外来の2科から薬が出ていたが、糖尿病外来の薬しか渡していなかった。その後、患者から連絡があり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0732B38AACD87996
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
バナンドライシロップ1回50mgを1日3回(150mg)とするところを、1日量を50mgで調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082D8ADFA15B9ACE
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM 母親と共に通園ルームでの入浴サービスを受けるため遅めに登園した。   熱発があり、医師の診察・検査を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AEFC6B6B73B4B05
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30に消化器内科外来から看護助手が救急医療センターに袋に入った予約注射を持ってきた。 当日時間内に来院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B00D19D92C72667
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方(プラビックス錠25mg、一回一錠、一日一回35日分)を調剤する際、プラビックス錠75mgを誤って払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C085E16D3601E06
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時の設定間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CDDD53E98B30066
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA159A3FFB1DD06
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後2日目の新生児。通常パスオーダーでは3日目にケイツーシロップ2mlをワッサーで溶解し全量20mlを内服する...