事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H083EC80C97D8E902
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後、点滴があったが、透析箋をきちんと確認できておらず、そのまま抜針をしてしまいました。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7FE04C33825F01
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時にDWを間違えて計算した。本来DW61.3Kgのところ62.0Kgと記載。0.7Kg残しでHDを終了して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F0C3707C68F2312
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回収が終わり、抜針のために手を押さえに介助に入ったとき、オーバーテーブルの上にエポジンがそのまま開封されずにあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC912CA50EA4DF0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前のインシュリンを忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55EADB73DB7DBE7F
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始され、運転スイッチが入った際に「高Ｎａコネクターが洗浄口に接続されている」とのメッセージあり。その時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57D330B2E9C0A0FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析機器のタッチパネルで除水量の設定の項目をタッチしたつもりが、画面の直ぐ下の抗凝固剤の項目を開いた。操作しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F13E2457417C85D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェジンを毎週火曜8回投与で○月△日から□月◎日の予定で指示あり、□月●日に転記がこの翌日になっており金曜の終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75162C357EB18007
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドライウェイト４９．５ｋｇへ変更になっていたが、透析箋が変更されておらず４９．０ｋｇのままであったのを他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82369FB34FF86F33
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B04628D1639D872
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析の返血後、オキサロールの注射を忘れてしまった。
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