事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18794E861C42FC0C
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
胃手術材料のうち、ナンバリングしてあるうちの一個のブロックを紛失した事が病理医の指摘で判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DFDC591A6911040
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
提出検体が同患者より手術検体の胃・リンパ節と胃断端と2つのオーダーがされており、胃断端の標本を手術検体の胃の番...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284BDCB28717E778
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
夜勤時に髄液検査を実施。その際、計算盤上で細胞破損が激しくMONO、POLYの区別が困難と判断し、塗沫標本を作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31F96D6A1ED173DB
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
腎生検の切り出しをダブルチェックをしながら二人で行った。切り出しの技師が検体をカセットへ移す時、補助者は隣で検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A6ED252A2773041
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
・パラフィンブロック標本の作製をした。標本を包埋皿から取り出し、その包埋皿を洗浄機にかけた。薄切を担当している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FA1BD1634235BD5
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
形成外科による「マダニ咬傷」の皮膚腫瘤摘出後、皮膚組織を病理へ提出する過程で、検体容器に別人のラベルが貼付され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6326F14FC34B4D02
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理部にて乳癌患者の病理組織検体のバーコードラベルに別の乳癌患者のラベルが添付されてきた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82DA4ED4C1ACC223
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
病理検査室で提出された病理組織生検7個を9分画のカセットに入れたが、6分画用の蓋を使用してしまった。翌日、蓋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B95069D9022612
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
病理組織の検体登録時に誤った番号を入力した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D768698C922E2A5
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
泌尿器科患者の腎臓摘出標本を病理診断標本作成で６ブロツク切り出され、薄切し切片をスライドガラスに張り付ける時に...
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