事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F74C76B40671898
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
継続しなければいけない内服薬が、オーダーされていなかった。普段看護師が確認し、医師へ入力依頼している。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126A6E29896A09AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置前に座薬を入れる指示があった。前の処置から時間が経っていないため医師に確認した。医師からは座薬後に処置をす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F4D74E505429AD7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時10分、K7.4と高値のためグルコースインスリン(GI) 療法開始、まず静注施行(0.1単位/kg)。こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H612252D74C6C9B5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0:00頃メイロン投与が終了したため、22時分の抗生剤（メイロン終了時に抗生剤は行くように指示を受けていた）と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6148B63D10B4E3F6
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時に酸素ボンベを使用。その際、１０ｋｇ／ｃｍ２くらいあったことを確認して使用した。その後、１１：５０頃面会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A657A8D77330BA9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インファントウォーマーにて処置開始 入院処置開始後、ヘッドボックス使用し酸素10l流すも、SPO2=96→85...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B7320DA55A2C03D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服継続すべき薬剤が、電カル上入力されていないため与薬忘れが起こった。普段は看護師が、薬剤がなくなった時に医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA36926BB6502A11E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
横隔膜ヘルニアの患児で、当日帝王切開後、ＮＩＣＵに入室された。出産直後からリプルが速度０，１ｍｌ／ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA1B2F5AF6914E5A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のミルク注入を部屋見以外の他看護師が準備し実施した。朝の内服確認はその他看護師同士で確認を行っていた。深夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB69F9655F83060ED
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は痙攣発作が見られることがあり、不穏時にトリクロリール内服の指示が出ていた。日勤帯の勤務始めに眼球上転見ら...
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