事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
96件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FB6B0C4FFDE413
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVからフルカリック１号を手動にて75ml/hで投与中。16時に追加。17時の時点で19時まで（1時間で約22...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454871BDEDC373A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈栄養メインバッグにファモチジンが混注されていたが、回診でこの日で止め翌日からはアシノン内服の指示が出た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06540A71C460188A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦ作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE45710629921BA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交替時の呼吸器の設定は、換気回数(SIMV)29回、１回換気量100ml（サーボ300）であった。途中、医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E42C0C1932EF14A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から食事開始の患者であり、摂取量に応じて流量変更の指示があった。摂取量はほぼ全量であり、食事量が50％以上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B4ACB7231F938A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵにおいて術後補助循環治療中に、補助循環装置につながるＡＣコンセントの絶縁監視装置の漏電警報が鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H121BCF2E7967C27D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴィーンＦを10ｍｌ/Ｈで投与していたルートから抗生剤を投与するため、輸液ポンプに付け替えて100ｍｌ/Ｈ３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A6DF29015F47A
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬が一包化されており、その中に中止指示のある内服があった。持参薬確認表の確認をせず内服させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H145BE3E3BF8E16B5
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
飲酒後、意識消失したため救急搬送され、夜に精査・加療目的で入院された患者。遅番勤務者より、患者は狭心症の既往が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7BF2F77764F9AA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハンプを開始する予定であった。その時点でモニタリング画面では、「ハンプ２５０μｇ／注射用水５ｍｌ／生理食塩水２...
▲
page
top