事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02571AB90EC149F4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エスラックス５０ｍｇの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F08888B487CA5F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時、先行鎮痛(生食、ドロレプタン、塩酸モルヒネ)の作成と、硬膜外カテーテル注入を麻酔科研修医にしてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10403DF4B1879873
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鼻副鼻腔手術時は0.5％Eキシロカイン液を局所麻酔剤（注射）として使用し、4％キシロカイン液とボスミン液の混合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126D0E13F644F57C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術にて、器械を準備。手術開始直前の吸引チューブなどの準備の際、吸引嘴管のon off切り替えが硬くなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F440A61DCC166A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左手舟状骨骨折に対して、骨折観血的手術を実施した。１本スクリュー固定し洗浄することになったので、器械が器械出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2018AE44A1FE43
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直前、清潔野に滅菌物（ネラトン）を出したが滅菌日切れだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC79A07DCC41550
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡補助下手術において、超音波メスの先端の部品が知らないうちに脱落していた。小開腹し吻合する際、腸と一緒に体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F19F11AB735A6A4
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
・手術中に3個標本を採取した。そのうちの1個にラベルを貼り忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202FE3FC813C901C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科手術終了時に、ジアルテルミーの先端の数が手術患者の数と合わなかった。医師に確認をすると、1件取り換えずに次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2440C602E0A13ADD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＰ中、ＵＰＳ接続に直接触れてはいないが、別の作業中に麻酔器のコンセントが抜け電源が落ち麻酔器がとまった。
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