事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E662E55EB9AE8D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤投与中の患者。投与量を誤ってミキシングしてしまい、当直医・薬剤部に確認ののち、そのまま投与開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C0854ABF6458910
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回投与でアレルギー反応があり、投与中止の指示が出たが、準備担当の看護師に、リーダー看護師から伝達をしたものの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5362E9E2F5E67F69
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の状態報告をし、プロトコールで決められているペルジピンハーフ（ペルジピン１０ｍｇ５A＋生食５０ｍｌ）の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D808B1C8E90234
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤を準備する際５ＦＵ１３５０ｍｇを生食１０００ｍｌに混入する際、計算を間違い５ＦＵ２５０ｍｇ５ｍｌを５Aｐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E6539056DEDBC09
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スタッフとｗチェックにて５−FU1350mgを生食へ注入するところ、計算を誤り1400mg注入した。その140...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C2827C3CB97EA73
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処置室で血液内科担当看護師から点滴確認依頼あり注射伝票を２人で目視確認し、ソリタT3２００ｍｌを点滴カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9277D623E3094BE4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時に抗生剤投与の指示があったが、準備の段階で見落としてしまい、１８時の時点で未実施であった。夕食５割以上摂...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB21562FD2FE5829
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後３時間目チェックの時、血圧測定を行なった後ケアプランを確認せず、ローヘパを３時間目で中止する指示を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF83D39D56201E49
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リュープリンの注射時に別の患者に処方されている薬剤を使用。同じ薬品であったので患者には影響はなし
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0EC39F9B75994B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の腹膜透析液を指示ではダイア二ールPD2.1.5Lのものであったが1.0Lのものを使用してしまった。薬局から...
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