事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007278C9F26C37D0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2.5mlシリンジにセイフバイアクセスを接続し、リンデロン2mg(0.5ml)をつめる際、エアーを引くため傾き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E59B59CB03036A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン固定打ちを施行していた。食前の血糖に対しインスリン自己注射、その後自己判断で手持ちのノボラピッドを8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E7C0A8D96B5C92
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中開始時に情報収集していた1日1回使用するホクナリンテープ1mg1/2枚を貼り忘れてしまい、19時に他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0155FF7795C33850
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019C5F292C98C090
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は薬を自己管理していたが、昼食後薬の内服確認に行くと薬袋の中の薬の数が合わないと報告あり。確認すると水曜日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B10EDBB9D263D7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にグルファスト内服中。看護師管理の患者。深夜の検温時に[グルファスト]と同じく毎食前内服の[抑肝散加陳皮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C5A1B3F5BA6040
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の薬を配り忘れたが、10分後に同僚が気付いてくれた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EC8C34FEF3EB1C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素の流量計の水に気泡がなく、接続部を確認すると流量目盛りの外カバーの接続が緩んでいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021EDD49EF74FF45
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前BS指示のヒューマリンR4単位を眠前に施行。低血糖症状はなし。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A06C8AD11D90FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液中止指示が出た。指示簿への記載はされたが注射指示票への記載がされずに薬剤部へ提出され、翌日分がミ...