事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02571AB90EC149F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エスラックス50mgの空バイアルをリーダーが回収する際に、使用したか確認をせず渡してしまい、空バイアルは薬局へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0365F05DB5E13EBC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与された献血アルブミネート4.4%100mLが使用期限が切れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0461D499D75535D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後3日の新生児2名にケイツーシロップの内服を行った。医師は生後3日と5日に投与予定の2日分の薬剤を処方してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0512D76FBB470AF7
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
機械室の給液圧警報発生。RO装置より水の供給がストップ。RO電源の漏電ブレーカーが作動して、電源がOFFとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06540A71C460188A
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDF作動中、回路のアラームを停止させたつもりが安全装置も停止させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09600333F117C495
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターの準備をする際に、2074のモニターをし使用する予定であったが、思い込みで2006のモニター画面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DFB3C8274A56D90
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、看護師はステーション内で1日配薬の薬を薬箱に配っていた。残り2人になったところで1人看護師が手伝いに来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF9C4628C56B7F7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠時頓用指示としてセロクエル12.5mgを指示していたが、実際には50mgを処方。病棟より不眠時使用前に指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134644E61E8219F5
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服及び点滴による抗癌剤治療中、内服を服用(投薬)していただくことを3日間忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145682F4D0F9D01F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬を他看護師にて配薬。その後休憩からあがり内服薬は配薬時に内服したものと重いそのままにしていたが準夜看護...