事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B4ACB7231F938A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵにおいて術後補助循環治療中に、補助循環装置につながるＡＣコンセントの絶縁監視装置の漏電警報が鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CAE601F2AF17B38
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科、腹腔鏡下子宮全摘術にて子宮頸部を切断するデモの鉗子を使用した。モノポーラであり、業者へ出力を確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46C9FBDB79D3B361
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の大開頭手術でマイダスレジェンドにより頭蓋骨を削る際、ダイアモンドバーを使用した。しかし、ダイアモンドバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BFB4ED632C4D4B8
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの電源が切れており点滴本体ソルデム３Ａが１５分〜３０分入っていなかった。最後に輸液ポンプを開け、落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E6A6D1FC6EF87DD
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAPのアラームが３回なり訪室、SpO2が低下し、換気が全くされていない状態だった。吸引を施行し、分泌物が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H520CB7CB6EC56BA0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時３０分の時点でエクラの圧ラインの逆流があった。リーダ−看護師に報告し経過観察していた。２０時頃、医師に圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57D330B2E9C0A0FA
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析機器のタッチパネルで除水量の設定の項目をタッチしたつもりが、画面の直ぐ下の抗凝固剤の項目を開いた。操作しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A06B49A2C0E3C8A
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・右大腿骨骨幹部骨折の髄内釘固定手術で牽引ベッドを使用した。３箇所を皮製のバンドで固定していたが、そのうちの1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E78A7D1A3760979
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２：００頃、帝王切開術中より使用していた持続硬膜外麻酔のアラームが鳴った。確認すると容量はまだあるのに「容量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A96F3337FAAF0D1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルコールにアレルギーがあるため、アルコールが禁忌だったが、検査技師さんにそのことを伝えるのが遅くなったため、...
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