事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08A3306D34F09486
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤務時に、心房中隔欠損修復術後に入室予定の児の術後受けを担当となった。術後呼吸管理のため人工呼吸器回路の組み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A780363ACAA16A5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中。バイタル測定でSPO2が87〜89％と低下。患者の呼吸状態・意識状態・機器の設定等を確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248018FB1A6BE8BF
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送用保育器に収容した児を救急車で他院へ搬送していた。発車約10分後、吸引器の作動確認のため電源をいれたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H348705A045F2272C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
35%6L設定で加温加湿酸素を気管切開部より投与されている患者。 ベッドサイドリハビリテーションで訪室したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40FA23F2E15A36F4
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤者から日勤者へ申し送りの際、人工呼吸器のリークが軽度見られた。患者は一回換気量が100台と低めであったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E0FD6CD1FA13A9
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤務時に、心房中隔欠損修復術後に入室予定の児の術後受けを担当となった。術後呼吸管理のため人工呼吸器回路の組み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AB264A646449B9B
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ターミナル期にて、疼痛コントロールにて、塩酸モルヒネ使用中。息苦しさ時と、疼痛増強時に、フラッシュするが、溶解...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C5EDBC17AD0CE6E
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
非ケトン性高浸透圧性昏睡で入院となった患者で、シリンジポンプを使用しインスリンを投与していた。夜に残りがなくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740A6A517BBEE698
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、離被架を取り除こうとした。離被架の上にはシーツが掛かっており、ペースメーカーのコードが上を通り、本体は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75CA78E4864D281C
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ザヴィーナ人工呼吸器を挿着した。時間が経過した頃より、アラームが頻回に鳴り、加温加湿器の温度が上昇しないことに...
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